कार्यकर्ता पंजीकरण फॉर्म
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निर्वाचन क्षेत्र का विवरण
जिला
*
अन्य
आगर मालवा
आलीराजपुर
अनुपपुर
अशोकनगर
बालाघाट
बड़वानी
बेतुल
भिंड
भोपाल
बुरहानपुर
छतरपुर
छिंदवाड़ा
दमोह
दतिया
देवास
धार
डिंडोरी
गुना
ग्वालियर
हरदा
होशंगाबाद
इंदौर
जबलपुर
झाबुआ
कटनी
खंडवा (पूर्वी निमाड़)
खरगोन (पश्चिम निमाड़)
मंडला
मन्दसौर
मुरैना
नरसिंहपुर
नीमच
पन्ना
रायसेन
राजगढ़
रतलाम
रीवा
सागर
सतना
सीहोर
सिवनी
शाहडोल
शाजापुर
श्योपुर
शिवपुरी
सीधी
सिंगरौली
टीकमगढ़
उज्जैन
उमरिया
विदिशा
विधानसभा का नाम
*
वार्ड नंबर
*
गली
*
बूथ नंबर
*
व्यक्तिगत विवरण
सदस्य का नाम
*
इंजी.
एडवोकेट
कुमारी
ठाकुर
डॉ.
पं.
माननीय
श्री
श्रीमती
सुश्री
जन्म तिथि
*
रक्त समूह
रक्त समूह चुनें
ए-
ए+
एबी-
एबी+
ओ-
ओ+
कोई नहीं
बी-
बी+
वैवाहिक स्थिति
*
वैवाहिक स्थिति चुनें
अविवाहित
तलाकशुदा
विधवा
विवाहित
विवाह की तिथि
*
लिंग
*
पुरुष
महिला
अन्य
पिता का नाम
पति का नाम
धर्म
*
अपना धर्म दर्ज करें
इसलाम
ईसाई धर्म
जैन
बुद्ध धर्म
सिख धर्म
हिन्दू धर्म
श्रेणी
*
श्रेणी चुनें
अन्य पिछड़ा वर्ग
अनुसूचित जनजाति
अनुसूचित जाति
सामान्य
मतदाता आईडी नंबर
*
अमान्य मतदाता पहचान पत्र प्रारूप। इसमें 3 बड़े अक्षरऔर उसके बाद 7 अंक होने चाहिए (उदाहरण के लिए, ABC1234567)
जाति
*
साक्षरता
*
साक्षरता चुने
शिक्षित
अशिक्षित
योग्यता
योग्यता चुनें
10वीं / 12वीं
स्नातक
डिप्लोमा
स्नातकोत्तर
पीएचडी
मेट्रिक के अंतर्गत
बच्चों की संख्या
बेटियों की संख्या
बेटों की संख्या
बेटियों और बेटों की कुल संख्या बच्चों की कुल संख्या के बराबर होनी चाहिए और इसे अधिक नहीं होना चाहिए।
क्रम संख्या
प्रकार चुनें
नाम
जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)
वैवाहिक स्थिति
संपर्क विवरण
मोबाइल नंबर
*
10 अंकों वाला वैध मोबाइल नंबर दर्ज करें
व्हाट्सएप नंबर
*
10 अंकों वाला वैध मोबाइल नंबर दर्ज करें
आवेदक का ईमेल आईडी
अमान्य ईमेल पता
स्थायी पता पंक्ति 1
*
स्थायी पता पंक्ति 2
मोहल्ला
शहर / गांव
*
जिला
*
अन्य
आगर मालवा
आलीराजपुर
अनुपपुर
अशोकनगर
बालाघाट
बड़वानी
बेतुल
भिंड
भोपाल
बुरहानपुर
छतरपुर
छिंदवाड़ा
दमोह
दतिया
देवास
धार
डिंडोरी
गुना
ग्वालियर
हरदा
होशंगाबाद
इंदौर
जबलपुर
झाबुआ
कटनी
खंडवा (पूर्वी निमाड़)
खरगोन (पश्चिम निमाड़)
मंडला
मन्दसौर
मुरैना
नरसिंहपुर
नीमच
पन्ना
रायसेन
राजगढ़
रतलाम
रीवा
सागर
सतना
सीहोर
सिवनी
शाहडोल
शाजापुर
श्योपुर
शिवपुरी
सीधी
सिंगरौली
टीकमगढ़
उज्जैन
उमरिया
विदिशा
पिनकोड
*
सदस्यता विवरण
अन्य
घर की स्थिति
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स्थिति चुनें
600 वर्ग फीट तक का पक्का मकान।
कच्चा घर
600 वर्ग फीट से अधिक पक्का मकान।
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नहीं
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